Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa – jest przewlekłą zapalną, reumatyczną choroba, w której występuje ból i usztywnienie stawów Należy ona do grupy chorób stawów kręgosłupa (spondyloartropatie), a przede wszystkim wpływa na odcinek lędźwiowy i piersiowy kręgosłupa i stawy krzyżowo-biodrowe Ponadto, może także powodować zapalenie tęczówki oka i rzadko schorzenia innych narządów.

Ponad 48% chorych po 6 miesiącach w chorobie Crohna notuje trwałą remisję po zastosowaniu protokołu DLS → czytaj więcej

zesztywniajace-zapalenie-stawow-kregoslupa

Inne nazwy tej choroby to choroba Bechterewa (na pamiątkę Władimira Biechtieriewa, 1857-1927) lub choroba Strumpell-Marie, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, reumatoidalne zapalenie stawów kręgosłupa.

Epidemiologia


Na spondyloartropatie, w tym na zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa według badań przeprowadzonych w Warszawie, cierpi ok. 1,9% ludności polskiej. U wielu osób z łagodnymi objawami, zaburzenia nie są diagnozowane i być może tylko niewielka część z 1,6mln ludzi wie o chorobie.  Kiedyś uważano, że mężczyźni cierpią na te schorzenia trzy razy częściej niż kobiety. Dziś wiemy, że obie płcie są w równym stopniu zagrożone. Ze względu na łagodniejsze objawy u kobiet, jest rzadziej diagnozowane. Pierwsze objawy obserwowano w krajach zachodnich, głównie u młodych dorosłych (20-25lat), w 5% przypadków początek choroby następuje po 40 r.ż.

Najnowsze badania dowodzą, iż L-formy bakterii są przyczyną choroby

Patologia


Podstawowym procesem przebiegającym w zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa jest zapalenie ścięgien, zwłaszcza w miednicy i kręgosłupie. Towarzyszy temu obrzęk i uszkodzenie szpiku kostnego , a następnie ma miejsce proces kostnienia. Zapalenie stawu biodrowego-krzyżowego jest jednym z pierwszych objawów. Dotknięte są zarówno ścięgna jak i torebki stawowe. Pod chrząstką stawową jest tworzona ziarnina z infiltracją limfocytów i makrofagów.

Uszkodzone krawędzie szczelin międzykręgowych zastępowane są najpierw przez chrząstkę włóknistą, a następnie kostnieje. W kręgosłupie, w wyniku tego procesu tworzą się tzw. sydesmofity, które stanowią mostki kostne między sąsiednimi kręgami. Kręgosłup zaczyna przypominać bambus. Dalsze uszkodzenia kręgosłupa to osteoporoza , erozja trzonów kręgowych na brzegach i stan zapalny.

 

Obraz kliniczny


Pierwsze objawy pojawiają się zazwyczaj w późnym okresie dojrzewania lub wczesnej dorosłości. Po pierwsze, wyrażają się poprzez tępy ból w odcinku lędźwiowym i regionie pośladkowym. Często ma miejsce poranna sztywność, która przechodzi przy wykonywaniu ruchów i powraca w spoczynku. Przez kilka miesięcy ból jest trwały i zwykle obustronny.

Około 25 do 35% pacjentów skarży się na zapalenie stawów ramion, bioder i stawów krzyżowo-biodrowych. Ból pojawia się w trakcie ruchu. Zapalenie stawów w innych stawach występuje u 30% pacjentów, często asymetrycznie. Może to prowadzić do bolesnego zapalenia ścięgien ( entezopatie ). Szczególnie dotknięte są tu ścięgna Achillesa , rozcięgna podeszwowe w podeszwie stopy oraz ścięgien kości udowej i miednicy. Ponadto, kręgosłup traci mobilność w związku z nadbudową kostną syndesmofitów w przestrzeniach międzykręgowych.

Przebieg choroby jest bardzo zmienny, waha się od łagodnej sztywności do całkowitego połączenia się kręgów, zapalenia stawów kończyn i objawów zewnętrznych ze strony stawów. W typowym przebiegu nieleczonych przypadków, występuje charakterystyczna zamiana w pozycji pacjenta. Lordoza lędźwiowa zanika, następuje atrofia pośladków, a kifoza w odcinku piersiowym jest bardziej wyraźna.

Poważnym powikłaniem są złamania kości kręgosłupa. Są one porowate i poddane najmniejszym urazom mogą ulec przerwaniu co jest zagrożeniem dla rdzenia kręgowego.

Inne schorzenia występujące przy zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa, które nie dotyczą stawów to m.in. ostre zapalenie błony naczyniowej oka. Zwykle występuje jednostronnie, towarzyszy mu światłowstręt i zwiększone łzawienie, a oprócz tego zaćma lub jaskra. U większości pacjentów może występować zapalenie okrężnicy i jelita cienkiego. Są one zazwyczaj bezobjawowe, jednakże u 5-10% przypadków przechodzą w przewlekłe choroby zapalne jelit. Inne powikłania to np. uszkodzenie płuc, niewydolność aorty i inne zaburzenia pochodzące ze strony serca.

 

Diagnoza


Wczesna diagnoza jest ważna, aby zapobiec trwałym deformacjom układu mięśniowo-szkieletowego.

Diagnoza dokonywana jest w oparciu o historię i spełnienie kryteriów diagnostycznych ESSG (European Spondyloarthropathy Study Group) podanych 1991 roku. Są to albo bóle kręgosłupa typu zapalnego lub stawów / zapalenie błony maziowej (zapalenie torebki stawowej), albo asymetrycznie występujące bóle kończyn dolnych, jak również jeden z następujących warunków:

  • występowanie zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa w rodzinie
  • ustalenia wystąpienia lub historia choroby związana z przebiegiem łuszczycy
  • zapalna choroba jelit, choroba Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego
  • naprzemienny ból pośladków po obu stronach
  • bóle pięt
  • stan zapalny stawów krzyżowo-biodrowych
  • zapalenie cewki moczowej lub szyjki macicy lub ostre biegunki w ciągu jednego miesiąca przed wystąpieniem zapaleniem stawów
  • entezopatie

Najczęściej spotykane są jeszcze zmodyfikowane kryteria New York 1984 dotyczące zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa:

  • ból pleców i sztywność utrzymujący się powyżej 3 miesiące, który wzmaga się podczas wykonywania ruchu
  • zmniejszona ruchomość w odcinka lędźwiowym kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej i czołowej
  • ograniczony ruchomość klatki piersiowej
  • dwustronny stan zapalny stawów krzyżowo-biodrowych 2-4 stopnia
  • jednostronny stan zapalny stawów krzyżowo-biodrowych 3-4 stopnia

Staw krzyżowo-biodrowy jest kluczowy w zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa. U ok. 99% pacjentów w wyniku badania RTG chorobę najpierw stwierdza się w tymże stawie. Charakterystyczny jest ich stan zapalny z jednoczesną utratą i odbudową masy kostnej, twardnieniem śródchrzęstnym i rozpoczynającym się zesztywnieniem.

Badania laboratoryjne nie mają takiego znaczenia w zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa. Tylko u około 30-40% stwierdzono wzrost wskaźników OB i CRP.

Ograniczenia ruchowe związane z chorobą mogą być poddane pewnym prostym testom w celu określenia stopnia zaawansowania( Objaw Schobera, objaw Otta, test Menell-Zeichen, test odległości podbródek-mostek itp.)

Należy dokonać rozróżnienia zesztywniającego zapalenia stawów od innych zaburzeń mięśniowo-szkieletowych, jak osteoporoza, przepukliny krążków oraz bakteryjnych zapaleń, czy guzów trzonów.

Wyniki badań laboratoryjnych

Jego obecność jest więc jedynie uważana za czynnik ryzyka, który zwiększa prawdopodobieństwo rozwoju choroby. W doświadczeniach laboratoryjnych markery zapalenia, czyli odczyn Biernackiego (OB), stężenie białka C-reaktywnego i immunoglobuliny A są podwyższone, w ciężkich przypadkach czasami wzrasta także aktywność fosfatazy alkalicznej . Czynnik reumatoidalny jest ujemny. Może być obecna łagodna anemia.

Techniki obrazowania

W badaniu radiologicznym jest widocznych wiele zmian w układzie mięśniowo-szkieletowym. Po pierwsze, widoczne są stany zapalne stawów krzyżowo-biodrowych, co jest dowodem na pewną diagnozę. W późniejszych etapach może dochodzić do kostnienia więzadła kręgowego i odcinków międzykręgowych. Kostnienie to, jest wyraźnie widoczne na zdjęciach rentgenowskich i znane jest jako tzw. Bambusowy kręgosłup, z uwagi na charakterystyczny kształt. W MRI stan zapalny stawów krzyżowo-biodrowych jest łatwiejszy do rozpoznania niż w RTG.

 

Terapia


Ruch i fizjoterapia

W zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa, to jest bardzo ważne, aby poddawać się regularnie i systematycznie fizjoterapii oraz ćwiczeniom rozciągającym, takim jak joga i pilates , aby zachować ruchomość stawów i uniknąć hiperkifozy. Może to być bardzo bolesne dla osób z zaawansowaną chorobą. Można jednak dzięki temu uzyskać wystarczającą elastyczność stawów.

Leki

Standardowo podaje się leki NLPZ np. Jak indometacyna lub diklofenak, czy sulfasalazyna . Dodatkowo, zgodnie z badaniami, pamidronian , a bisfosfonian, talidomidu (uważa się, że działa poprzez hamowanie TNF-α) i radioaktywny izotop radu 224 mogą być skuteczne we wlewach.

Od 2003r. zatwierdzono prace nad pierwszym i jedynym białkiem fuzyjnym, o nazwie etanercept. W 2006r. wprowadzono pierwsze ludzkie przeciwciało monoklonalne adalimumab, który działa na zasadzie wiązania TNF-alfa i dzięki temu hamuje procesy zapalne. Ten drogi preparat często osiąga dobre wyniki, ale nie jest jeszcze do końca wiadome jakie są rokowania osób dotkniętych chorobą.

Wadą są wysokie roczne koszty leczenia (leczenie wspomnianymi preparatami wynosi ponad 20.000 €) oraz efekty uboczne wynikające z agresywnej supresji układu odpornościowego – np. ujawnianie się utajnionych infekcji np. gruźlicy, choroby demielinizacyjne, zaburzenia hematopoezy i zwiększone ryzyko powstawania chłoniaków.

Chirurgia

W bardzo zaawansowanych stadiach choroby, istnieją chirurgiczne metody leczenia, takie jak złamanie w kilku miejscach usztywnionego kręgosłupa i zespojenie metalowymi płytkami w wyprostowanej pozycji, czy też lub osteotomia klinowa . Chociaż nie poprawia to mobilności kręgosłupa, może wyniknąć znaczny wzrost jakości życia, między innymi dlatego, że zwiększa się pole widzenia chorych. Gdy zaatakowane są stawy biodrowe, pomocne może być wstawienie protezy.

 

Prognoza


Choroba jest często nawracająca i różni się u różnych pacjentów. Niepełnosprawności można zapobiegać poprzez gimnastykę Bechterewa. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa u kobiet prowadzi często do jego łagodnego usztywnienia.
Wpływ zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa na długość życia jest kontrowersyjny.

Niektóre badania – choć nie wszystkie – sugerują, że występuje obniżenie średniej długości życia. Zgony związane z zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa są zazwyczaj następstwem urazów rdzenia kręgowego, niewydolność oddechową , niewydolności aorty lub skutków ubocznych leczenia, takich jak krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego.