Chirurgia (operacja) w chorobie Leśniowskiego-Crohna

Aby zrozumieć różne operacje, wypada dowiedzieć się nieco więcej o układzie pokarmowym (trawiennym) i o tym, jak on działa. Jak widać z poniższego schematu przewodu pokarmowego, wyglądem przypomina długą rurkę, która zaczyna się w ustach, a kończy się w odbycie. Głównym celem jelit jest rozbijanie żywności tak, by nasze ciało mogło wchłonąć jej składniki odżywcze. Proces jedzenia zaczyna się od żucia i połykania go, następnie przechodzi w dół przełyku do żołądka, gdzie soki trawienne przekształcają je w konsystencję podobną do kaszy.

Ponad 48% chorych po 6 miesiącach w chorobie Crohna notuje trwałą remisję po zastosowaniu protokołu DLS → czytaj więcej

Częściowo strawiona żywność następnie przechodzi z żołądka do jelita cienkiego.

Ma ono 3 sekcje: dwunastnicę, jelito czcze i kręte. Podział ten sprawia, że użyteczne składniki odżywcze mogą być wchłaniane do krwiobiegu przez ścianę jelita. Produkty odpadowe tego procesu, które zawierają części płynnych i niestrawionych żywności, są następnie wypchnięte z jelita krętego do okrężnicy (jelita grubego). Wreszcie okrężnica wchłania płyn i formuje kał (stolec). Zbiera się on w końcowej części jelita grubego i odbytnicy.

Jak choroba Crohna wpływa na jelita?


Choroba Crohna powoduje owrzodzenia i stany zapalne, które mogą mieć wpływ na ciało oraz zdolność do trawienia żywności w sposób jaki opisano powyżej. Choroba Crohna może rozwijać się w dowolnej części jelita, chociaż najczęściej występuje w jelicie krętym (dolny koniec jelita cienkiego) lub w okrężnicy.

Obszary zapalenia są często nierówne. Zapalenia mogą być małe, na tylko kilka centymetrów lub mogą rozwijać się dość daleko wzdłuż jelita. Także wpływa na śluzówkę jelita grubego, może również iść w głąb ściany jelita i powodować ropnie lub przetoki. Rodzaj leczenia zalecany przy chorobie Crohna zależy od części dotkniętego jelita i nasilenia objawów.

Leczenie może być medyczne lub chirurgiczne, ewentualnie kombinacja obu. U niektórych osób, zwłaszcza dzieci, stosowane jest leczenie żywieniowe.

Najnowsze badania dowodzą, iż L-formy bakterii są przyczyną choroby

Kiedy jest niezbędna operacja?


W ciągu ostatniej dekady, postęp rozwoju i produkcji leków biologicznych jest coraz skuteczniejszy przy terapii medycznej dla choroby Crohna. Następują również zmiany w chirurgii. Na przykład, mniej popularne są teraz rozległe resekcje (usunięcie zmienionych chorobowo części jelita). Jednak operacja pozostaje ważną opcją leczenia, często wykorzystywaną w połączeniu z terapiami medycznymi. Szacuje się, że około 7 na 10 osób z chorobą Crohna nadal potrzebuje operacji w pewnym momencie w ich życiu. Niektóre z najczęstszych przyczyn zabiegu są przedstawione poniżej:

– Słaba reakcja na lek lub leczenie żywieniowe

Czasami lek i / lub terapia odżywiania nie kontroluje zapalenia i mogą wówczas nadal wystąpić objawy takie jak biegunka, ból, zmniejszenie apetytu i utrata wagi. Lekarz może wówczas zalecać operację usunięcia nieodwracalnie uszkodzonych odcinków jelita.

– Zwężenia w jelitach

Zapalenie związane z chorobą Crohna może powodować blizny, a to może prowadzić do zwężenia przestrzeni w jelicie. Może to utrudnić przechodzenie żywności lub odpadów z powodu zatkania jelita. Objawy zwężenia obejmują skurcze, bóle, wzdęcia, a jeśli istnieje poważne zatkanie, to również nudności, wymioty i zaparcie. Być może konieczne będzie operacyjne przezwyciężenie zwężenia lub niedrożności.

– Ropnie lub przetoki

Czasami zapalenie rozprzestrzenia się w całej grubości jelita i tworzy ropień (gromadzenie się ropy). Jak rozwija się ropień? Może „drążyć” komorę lub otwór. To może zmienić się w przetoki – kanał lub kanały łączące jelito z inną pętlą jelita lub całkowicie innym organem takim jak pęcherz, pochwa lub mogą prowadzić na zewnątrz skóry.

Około jedna trzecia osób z chorobą Crohna rozwija przetoki, najczęściej okołoodbytnicze łączące kanał odbytu ze skórą w jego pobliżu. Objawy przetok są różne, ale często zawierają przecieki z odchodów, a może być to bardzo stresujące. ą).

Ropnie mogą powodować ból, gorączka i ogólne uczucie złego samopoczucia. Operacja może być stosowana zarówno na ropnie jak i na przetoki.

– Opóźnienie wzrostu u dzieci

Słaba absorpcja substancji odżywczych w połączeniu ze steroidami może prowadzić do opóźnienia wzrostu u dzieci z chorobą Crohna. Chociaż najprawdopodobniej wykorzystana zostanie metoda leczenia odżywianiem i terapia lekami, mogą być również przydatne operacje w celu usunięcia poważnie uszkodzonych fragmentów jelita.

– Nowotwór

Jeśli pacjenci mają ciężką chorobę Crohna, która dotyka wszystkie części jelita lub większość jelita grubego przez co najmniej 8-10 lat, istnieje nieznacznie zwiększone ryzyko zachorowania na raka jelita grubego. To wymaga operacji.

– Problemy awaryjne

Operacja zwykle nie jest wymagana w przypadku choroby Crohna, ale może być potrzebna, jeśli istnieje poważne krwawienie z jelit, perforacja (dziura lub rozdarcie ściany jelita), toksyczne rozszerzenie okrężnicy (bardzo ciężka choroba jelita grubego) lub przy leczeniu niedrożności jelit.

 

Jakie są najczęściej wykonywane operacje?


Operacje, które najprawdopodobniej należy przeprowadzić przy chorobie Crohna są opisane poniżej.

– Strictureplastia

Jest to sposób leczenia zwężenia i zatkania się jelita cienkiego, który unika usuwania fragmentów jelita. Chirurg otwiera zwężony odcinek jelita wzdłuż, a następnie przekształca go przez zszycie go w przeciwną stronę. Żywność może następnie swobodnie przechodzić przez przekształcony odcinek jelita.

– Resekcja

Jeśli zwężenie jest długie lub jeśli istnieje kilka zwężeń blisko siebie, resekcja może być korzystna. Chirurg usuwa
uszkodzone i chore części jelita, a następnie zszywa wraz z końcówkami pozostałych zdrowych części. To nazywa się przyłączeniem zespolenia.

– Resekcja krętniczo-kątniczą

Jest to dość powszechne przy chorobie Crohna. Jeżeli zapalenie jest ciężkie i trwałe, może być konieczne usunięcie krętniczo-kątniczej części jelita. Zdrowy koniec jelita cienkiego jest następnie połączony bezpośrednio z jelitem grubym. Ta operacja jest znana jako wycięcie krętniczo-kątnicze.

– Ograniczone prawo hemicolectomy

Jeżeli pierwsza część okrężnicy wstępującej (prawa strona okrężnicy, po lewej na rysunku) jest również zajęta chorobą, chirurg może usunąć ten fragment. Jest to ograniczone prawo hemicolectomy. ( „Hemi ” Oznacza częściowe).

– Kolektomia z ileostomią

Dla osób z ciężką chorobą Crohna w jelicie cienkim lub okrężnicy, może czasami być konieczne usunięcie większości lub całego jelita. Ta operacja jest nazywana kolektomią. Następnie chirurg dostaje się do jelita cienkiego przez otwór w ścianie brzucha. To ileostomia lub stomia. Zewnętrzna torba zamontowana jest do zbierania odpadów. Może być opróżniana lub modyfikowana. (Patrz Stomas aby uzyskać więcej informacji.)

– Kolektomia z zespoleniem krętniczo-odbytniczym

Czasami, kiedy odbytnica pozostała zdrowa może być możliwe przeprowadzenie kolektomii z zespoleniem krętniczo-odbytniczym. W tej operacji jelito grube jest usunięte, ale zamiast tworzenia ileostomii, chirurg łączy koniec jelita krętego (jelito cienkie) bezpośrednio do odbytu. Operacja ta nie jest wskazana, jeśli odbytnica ma stany zapalne lub blizny, a także jeśli mięśnie odbytu były uszkodzone. Odchody wydają się być bardzo płynne i ludzie z tym rodzajem zespolenia muszą opróżniać swoje wnętrzności dość często.

– Proktokolektomia i ileostomia

Jeżeli odbytnica ma poważny stan zapalny może też być usuwana wraz z kanałem odbytu, w operacji znanej jako proktokolektomia. Lekarz będzie przeprowadzał ileostomię w taki sam sposób, jak w przypadku kolektomii.

– Chirurgia ropnie i przetok

Ropnie mogą wymagać otwarcia chirurgicznego i osuszania. Przetoki chorej części jelita cienkiego lub jelita grubego zazwyczaj są usuwane. Niektóre okołoodbytnicze przetoki mogą być usuwane za pomocą operacji znanej jako fistulotomia, w której przetoki są otwierane i czyszczone, a następnie leczone stopniowo. Aby uzyskać więcej informacji na ten temat zobacz naszą ulotkę informacyjną: Życie z przetoką.

Laparoskopia

Wiele opisanych operacji, na przykład resekcja krętniczo-kątnicza, ma teraz być przeprowadzanych przy użyciu laparoskopii (chirurgii minimalnie inwazyjnej). Jest rowniez znana jako „Dziurka chirurgii”. Zamiast jednego dużego otworu w ścianie brzucha, chirurg wykonuje cztery lub pięć małych nacięć, każdy po 1cm (Pol cala) długości. Małe rurki są następnie przekazywane przez te nacięcia, a nieszkodliwy gaz jest pompowany do brzucha i daje chirurgowi więcej przestrzeni.

Laparoskopia, cienka rurka zawierająca światła i kamerę, służy do przekazywania obrazu wnętrza jamy brzusznej na ekran monitora.

Małe instrumenty chirurgiczne mogą być także przekazywane przez te nacięcia. Jeśli odcinek jelita musi zostać usunięty, może być wykonane odrębne, większe nacięcie. Operacje laparoskopowe zazwyczaj trwają dłużej niż „otwarta” chirurgia, ale mogą mieć szereg korzyści, takich jak:

• mniej bólu po operacji

• mniejsze blizny

• szybsze zdrowienie

• zmniejszenie ryzyka zakażenia rany lub przepukliny

• krótszy pobyt w szpitalu

Przetoki

Jak opisano wyżej, często w chirurgii jelita na powierzchni brzucha wykonuje się otwór, tak że odpady pokarmowe (ciecz lub odchody) spuszcza się do worka, a nie przez odbyt. Jeśli część jelita prowadzona na powierzchnię jest w jelicie krętym, a koniec jelita połączony jest z otworem, jest to znane jako ileostomia. Jeśli jelito grube jest doprowadzane do powierzchni i połączone w podobny sposób, nazywane jest to kolostomią.

Oba rodzaje otwierania nazywane są również aparatami szparkowymi. Większość przetok jest niewielka i ma różowy kolor. Ponieważ zawartość jelita cienkiego jest płynna i może podrażniać skórę, ileostomia obejmuje zwykle krótkie dziobkowe tkanki, około 2-3cm długości. Zależnie od rodzaju stosowanego worka stomijnego, torby ileostomii zwykle muszą być opróżniane od czterech do sześciu razy dziennie i zmieniane raz w tygodniu. Przy kolostomii paczki są zwykle opróżniane nieco rzadziej, konieczne może być zmieniane ich za każdym razem.

 

Jakie jest ryzyko operacji?


Choroba Leśniowskiego-Crohna jest bardzo indywidualnym stanem, a ryzyko i korzyści różnych rodzai leczenia będą się różnić od osoby do osoby. Zespół IBD powinien być w stanie pomóc wybrać, co będzie najlepsze dla Ciebie.

Przy chirurgii Crohna, podobnie jak przy wszystkich innych zabiegach występują pewne ogólne zagrożenia. Istnieje również pewne ryzyko, że niektóre operacje mogą prowadzić do powikłań (dodatkowe problemy), takich jak infekcje. Poszczególne operacje mogą mieć inne rodzaje ryzyka, na przykład, od czasu do czasu zespolenie przecieków lub jelita cienkiego zostaje zablokowane. Twój lekarz będzie w stanie powiedzieć więcej na temat powikłań takich jak te oraz sposobu ich traktowania.

 

Jakie są zalety chirurgii?


W zależności od operacji, może ona przynieść realne korzyści, takie jak:

• ulga w bólu

• zwolnienie z objawów takich jak biegunki lub wymioty

• zmniejszenie lub nawet przerwanie przyjmowania leków

• zdolność do jedzenia bardziej zróżnicowanej diety i łatwiejsze przybieranie na wadze

• uczucie pełniejszego życia, na przykład będąc w stanie wyjść z domu zrelaksowanym

Wiele osób wykazało, że po operacji jakość życia znacznie się poprawiła. W jednym z badań, wiele pytanych stwierdziło, że szkoda, że nie mieli zabiegów wcześniej.

 

Czy choroba Crohna wraca po zabiegu?


Ponieważ choroba Crohna może rozwijać się w dowolnym miejscu w przewodzie pokarmowym, operacja nie może wyleczyć całkowicie choroby. Nie zawsze jest szansa, że będzie nawrot choroby Crohna po operacji w pobliżu miejsca operacji lub w innej części przewodu pokarmowego. Szczególnie skuteczne w leczeniu pooperacyjnym są nowsze biologiczne terapie.

Jednakże, może to oznaczać, że kolejna operacja będzie konieczna. Badania sugerują, że około połowa z tych, którzy mają resekcję jelita krętego i okrężnicy będzie potrzebować kolejnej operacji w ciągu 10 lat. Wykazano, że palenie papierosów jest czynnikiem, który zwiększa ryzyko konieczności powtarzania zabiegu.

 

Czego mogę się spodziewać przed operacją?


Jeśli operacja jest planowana, trzeba mieć czas, aby porozmawiać o szczegółach ze swoim zespołem opieki zdrowotnej, a także omówić najlepszy sposób na przygotowanie się do operacji. Ważny jest dobry stan zdrowia, zanim nastąpi konieczność operacji. Tak więc, jeśli masz niedowagę możesz być poinformowany o konieczności brania dodatkowych substancji odżywczych, być może w formie specjalnej paszy płynnej jako uzupełnienie diety. Jeśli palisz, lekarz będzie zalecał zaprzestanie.

Dokładne procedury różnią się od szpitala do szpitala, ale prawdopodobnie zostaniesz poproszony o pozostanie w klinice na tydzień lub dwa, aby pilnować stanu zdrowia. Podczas tej wizyty lekarz lub pielęgniarka zbada Cię i zapyta o ogólny stan zdrowia, a także objawy choroby Crohna. Wezmą także próbkę krwi do badań rutynowych i mogą wysłać do innych badań, takich jak RTG klatki piersiowej lub EKG (śledzenie swojego rytmu serca). Ta informacja pomoże anestezjologowi wybrać najlepsze znieczulenie dla Ciebie.

Chirurg będzie czekał, aby omówić swoją pracę i możesz zostać poproszony o podpisanie formularza zgody na tym etapie. Ważne jest, aby w pełni zrozumieć prawdopodobne korzyści i skutki uboczne. Chirurg może również opowiedzieć o komplikacjach, które mogą się zdarzyć w wyniku zabiegu. Pytaj, jeśli chciałbyś uzyskać więcej informacji. Można również pytać o szczegóły pielęgniarkę.

Można spodziewać się mniej więcej takiego przebiegu:

• Lekarz zbada cię, a pielęgniarka sprawdzi temperaturę, ciśnienie, puls i wagę. Informacje te mogą być następnie porównywane z odczytami po operacji.

• Jeżeli istnieje możliwość wystąpienia przetoków, pielęgniarka omówi wszystkie szczegóły na ten temat, a także upewni się, że otrzymałeś wszystkie potrzebne informacje. Powinna być w stanie powiedzieć, czy przetok wystąpi i zrobić znak na brzuchu, aby to pokazać.

• Jeśli nie zostało to jeszcze zrobione, zostaniesz poproszony o podpisanie formularza zgody na potwierdzenie, że zgadzasz się na tę operację. Jeśli coś jest niejasne, poproś, aby Twoje wątpliwości zostały wyjaśnione. Jeśli nie chcesz, aby operacja została przeprowadzona, masz prawo do nie podpisania formularza.

• Anestezjolog odwiedzi Cię, aby poinformować Cię o tym, jakie będziesz mieć znieczulenie i jak ból będzie kontrolowany po operacji.

• W niektórych przypadkach może być konieczne „przygotowanie jelita” (silny środek przeczyszczający) dzień przed zabiegiem. To jest upewnienie się, że jelito grube jest całkowicie puste. W innych przypadkach nie trzeba będzie stosować środka przeczyszczającego, ale może zostać przeprowadzona lewatywa w celu usunięcia zawartości ostatniej części jelita.

• Zwykle dostaje się parę pończoch do noszenia w czasie i po operacji, można także dostać niewielki zastrzyk. Oba te rozwiązania mają zapobiec tworzeniu się zakrzepów krwi w nogach.

 

Czego mogę się spodziewać po operacji?


Bezpośrednio po zabiegu zostaniesz przeniesiony do sali pooperacyjnej, gdzie Twój stan może być ściśle monitorowany. Gdy już w pełni odzyskasz przytomność zostaniesz przeniesiony na oddział. Poczujesz ulgę w bólu, być może poprzez metody zewnątrzoponowe (rurka dołączona do pleców) lub dożylne (kroplówka na ramieniu). Ból może być automatyczny, ale możesz być w stanie kontrolować go naciśnięciem przycisku ręcznego. Mogą być również podane leki znieczulające do kontrolowania efektów ubocznych, takich jak nudności i wymioty.

Może być kilka innych rur pochodzących z organizmu, w tym kroplówki dostarczające płyny, cewnik do drenażu i rura spustowa w pobliżu rany operacji. Niektórzy ludzie będą mieli również sondy nosowo-żołądkowe (rurka w nosie, aby utrzymać żołądek pusty). Rury te są usuwane w ciągu kilku dni. Może się okazać, że gardło będzie bolało z powodu rurki do oddychania używanej podczas operacji.

Możesz być zachęcany do wyjścia z łóżka i siadania na krzesło dzień po, lub w niektórych przypadkach w ten sam dzień, w którym była przeprowadzona operacja. Ma to pomóc poruszyć krążenie. Fizjoterapeuta może Cię odwiedzić, aby pokazać niektóre proste ćwiczenia nóg i klatki piersiowej. Również w zależności od rodzaju zabiegu chirurgicznego, niektóre osoby mogą rozpocząć przyjmowanie wody pitnej w ciągu 12 godzin po operacji. Inni mogą zostać poproszeni o poczekanie, aż będą mieć wiatry. Tak więc, może minąć kilka dni, zanim będzie można rozpocząć przyjmowanie płynów. Należy zastosować również dietę.

Jeśli masz przetoki, pielęgniarka pokaże, jak dbać o nie i jak używać worka stomijnego. Jeśli masz jakiekolwiek problemy, nie wahaj się zapytać o pomoc. Niektórzy ludzie odkryli, że kilka dni po zabiegu czują się przygnębieni. To może być częściowa reakcja na wstrząs po operacji, ale doświadczenie to zwykle mija.

 

Jak długo będę musiał pozostać w szpitalu?


To może się różnić w zależności od potrzeb indywidualnych. Większość ludzi przebywa w szpitalu przez około tydzień, chociaż jeśli wykonywana była laparoskopowa operacja można być wypuszczonym do domu wcześniej. Jeśli operacja była otwarta, być może trzeba będzie zatrzymać się w szpitalu na kilka dni dłużej. Ponadto w zależności od szpitala, pobyty dla osób mających planowane operacje wydają się być krótsze niż w przypadku sytuacji awaryjnej.

 

Ile czasu potrzeba na całkowite wyzdrowienie?


Kiedy po raz pierwszy dotrzesz do domu, prawdopodobnie okaże się, że czujesz się słaby i łatwo się męczysz. Z drugiej strony, operacja powinna pomóc zmniejszyć objawy choroby Crohna i szybko powinieneś zacząć czuć się dużo lepiej niż przed operacją.
W miarę upływu czasu będziesz odzyskać swoją siłę i wytrzymałość, prawdopodobnie będziesz w stanie powrócić do swoich codziennych zajęć, w tym sportu i rekreacji. Każdy się jednak różni i jak długo trwa dochodzenie do zdrowia- to może zależeć nie tylko od rodzaju operacji, ale także od wieku i ogólnego stanu zdrowia.

Podczas odzyskiwania zdrowia ważne jest, aby zachować równowagę pomiędzy próbą zrobienia czegoś więcej każdego dnia, a robieniem tych rzeczy. Słuchaj swojego ciała i rób tylko tyle, ile dajesz radę. Delikatny program ćwiczeń może pomóc przyspieszyć regenerację.
Jeśli masz worek stomijny, będziesz potrzebować czasu, aby nauczyć się go obsługiwać. Porozmawiaj z pielęgniarkami na temat pielęgnacji przetoków, jeśli masz wątpliwości lub potrzebujesz więcej informacji. Wiele szpitali oferuje linię porad pielęgnacji przetoków, aby pomóc z wszelkimi problemami, które rozwijają się, gdy jesteś w domu. Można również znaleźć stowarzyszenia pacjentów.

Większości ludzi nie zaleca się wykonywanie żadnych ciężkich prac domowych, takich jak podnoszenie ciężarów lub prasowanie. Nie powinno się zacząć jeździć ponownie autem, dopóki nie jest się w stanie kontrolować samochodu, w tym dokonywać awaryjnego hamowania, jeśli trzeba, a to może potrwać kilka miesięcy. Kiedy można wrócić do pracy zależy od pracy i rodzaju pracy. Ludzie pracujący w zawodzie, który wymaga dużo wysiłku fizycznego mogą potrzebować więcej czasu, niż osoby wykonujące mniej aktywne zadania, chociaż nawet siedzenie przy biurku przez cały dzień może być bardzo męczące po operacji. Ogólnie rzecz biorąc, po resekcji można spodziewać się wolnego od pracy przez około czterech-sześciu tygodni, po ileostomii, przez około dwa miesiące.

 

W jaki sposób operacja wpłynie na moje codzienne życie?


Dieta. Po odzyskaniu sprawności po zabiegu może się okazać, że można jeść większe posiłki i ma się do wyboru szerszy zakres produktów spożywczych. Jedzenie powinno być zrównoważone i pożywne. Dieta powinna pomóc, zwłaszcza jeśli zostały usunięte małe sekcje jelita cienkiego. Niektóre osoby z chorobą Crohna mają trudności w absorbowaniu tłuszczu z pożywienia, szczególnie po resekcji. Jeśli został usunięty końcowy odcinek jelita krętego , trzeba mieć zastrzyki witaminy B12. Większość osób z przetokami nie muszą mieć specjalnej diety, ale wypadałoby podejmować dodatkowe płyny (w tym mieszankę elektrolitów). Wysoka zawartość błonnika pokarmowego i pikantne żywności mogą być problem dla ludzi z ileostomią, a jeśli miałeś kolostomię trzeba jeść więcej błonnika zapobiegającego zaparciom. Pielęgniarka lub dietetyk powinni być w stanie doradzić, co jeść. Nasza broszura IBD zawiera dalsze informacje na temat diety i choroby Crohna.

Seks w ciąży. Większość ludzi jest w stanie powrócić do aktywności seksualnej po operacji, chociaż może to zająć trochę czasu, być może kilka miesięcy. U mężczyzn, operacje na odbytnicy mogą niekiedy prowadzić do
impotencji. Problem może rozwiązać się sam – jeśli nie, istnieje kilka środków pomocniczych i leków, które mogą pomóc. U niektórych kobiet po operacji może być zalecane cesarskie cięcie. Aby uzyskać więcej informacji, zobacz nasze arkusze informacyjne: płodność i IBD oraz Ciąża i IBD.

Reakcje emocjonalne. Każdy reaguje na chirurgię w swój własny sposób. Możesz czuć lęk, wątpliwości, akceptację, ulgę, zaufanie, poczucie dobrego samopoczucia, a może nawet niekiedy rozczarowanie. To nie jest rzadkością w przypadku osób, którym zostaje blizna po operacji lub przetoki, prowadzi to czasami nawet do depresji. Może to być czas niepokoju dla członków rodziny. Warto porozmawiać z kimś o tych uczuciach. IBD oraz pielęgniarki opieki mogą być doskonałym źródłem wsparcia. Jeśli chciałbyś porozmawiać z doradcą zawodowym, należy sprawdzić, czy lekarz rodzinny ma takie usługi poradnictwa.